Cáncer de cuello de útero

Introducción

Un diagnóstico precoz y un tratamiento personalizado en el cáncer de cérvix ha demostrado un mayor porcentaje de curaciones

Ginecólogos, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos necesitan trabajar combinados para poder ofrecer a la paciente las mayores posibilidades de curación

Los especialistas de iTAcC analizan las características de cada paciente y de cada tumor personalizando el tratamiento para conseguir los mejores resultados

El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en el mundo, casi la mitad de los casos se encuentran en mujeres de edad comprendida entre los 35 y los 55 años.

En muchos países del tercer mundo, el cáncer de cérvix es la primera causa de mortalidad por cáncer femenino, por delante incluso del cáncer de mama. En los países desarrollados su incidencia ha disminuido notablemente en las últimas décadas por las campañas de prevención y diagnóstico precoz que se han llevado a cabo en estos países. En España se diagnostican aproximadamente unos 2.100 casos anuales.

Antes del desarrollo definitivo de un cáncer de cérvix, aparecen cambios premalignos en las células del cuello del útero, incluso años antes. Estos cambios premalignos pueden denominarse de varias formas, displasia o neoplasia intraepitelial cervical (CIN). El diagnóstico precoz es importante para poder realizar el tratamiento de la enfermedad en sus etapas iniciales, consiguiendo así un mayor porcentaje de curación.

El 85-90% de los tumores de cérvix son tumores epidermoides, el resto son adenocarcinomas o carcinomas adenoescamosos fundamentalmente.

Factores de riesgo

La infección por virus del papiloma humano (VPH) es el factor de riesgo más importante asociado con el desarrollo de tumores de cuello uterino, el VPH se puede detectar casi en el 100% de los tumores de cérvix uterino. Sabemos que existen cerca de 100 genotipos diferentes de VPH, de los cuales algunos tipos infectan los genitales tanto masculinos como femeninos como el VPH 16, 18, 45 y 56 entre otros y pueden causar cáncer en el cuello del útero. Los subtipos 16 y 18 se encuentran en el 70% de los tumores.

Estos virus se transmiten de persona a persona durante las relaciones sexuales, el uso de métodos de barrera protege pero no de una forma completa para el contagio del virus. Actualmente, no existe un tratamiento eficaz para la infección por estos virus, pero si se puede tratar de una forma efectiva las lesiones producidas por estos virus como las verrugas, papilomas o cualquier crecimiento anormal, con lo que se disminuye el riesgo de desarrollar un cáncer de cérvix.

La mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollarán un cáncer de cuello de útero, generalmente la infección desaparece sin ningún tratamiento, es el sistema inmune de la mujer el que destruye los virus. La infección por VPH puede estar presente durante años sin causar ningún síntoma.

Otros factores de riesgo reconocidos son:

  • Un inicio temprano de la actividad sexual, así, con la primera relación antes de los 18 años se duplica el riesgo.
  • El número de parejas sexuales.
  • Las parejas de alto riesgo.
  • Historia de infecciones de trasmisión sexual (clamidias y herpes genital)
  • Historia de neoplasia epidermoide intraepitelial o cáncer de vagina (el VPH es también el origen de estas en la mayoría de los casos)
  • Inmunodepresión como la que existe en las pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Las mujeres multíparas (3 o más embarazos) y con partos en edad temprana (antes de los 20 años) también presentan una mayor incidencia de este tipo de tumores.

En algunos casos de tumores escamosos de cérvix se ha descrito un aumento del riesgo asociado al consumo de tabaco, no así en los adenocarcinomas.

El uso de anticonceptivos orales durante un período mayor a 5 años aumenta el riesgo de desarrollar estos tumores.

Las mujeres que tienen como pareja a un hombre circuncidado tienen menos riesgo de sufrir un cáncer de cérvix.

La vacunación contra el VPH protege de la infección por los subtipos del virus de alto riesgo que pueden conducir a un cáncer pero no protege del 100% de los virus del papiloma humano ni de otras enfermedades de transmisión sexual, por lo que no debe sustituir a las revisiones ginecológicas.

Diagnóstico

La infección por VPH suele ser transitoria, solo cuando es persistente originará con el paso del tiempo una neoplasia intraepitelial de alto grado y finalmente un tumor invasor en un tiempo medio de 15 años. La gran mayoría de los tumores de cuello de útero se desarrollan a partir de cambios premalignos en las células, por lo que existen dos maneras de evitar la enfermedad: por un lado, se pueden prevenir las lesiones premalignas y por otro lado, detectarlas y tratarlas antes de que estas lesiones invadan en profundidad.

El cáncer del cuello del útero, en las etapas iniciales, a menudo es asintomático, es importante por tanto realizar controles ginecológicos anualmente, que en la mayoría de los casos hace posible el diagnóstico de esta enfermedad en la fase precoz de su desarrollo. En algunas ocasiones los síntomas que puede originar un tumor de cuello uterino son inespecíficos y también pueden aparecer en otras enfermedades no tumorales por lo que en el caso de presentar alguno de ellos en iTAcC recomendamos la consulta con un especialista que lleve a cabo un control ginecológico. Estos síntomas pueden ser sangrado vaginal intermenstrual, sangrado vaginal después de la menopausia, alteración en las características de la menstruación, dolor pélvico y sangrado o dolor durante las relaciones sexuales.

En iTAcC estamos muy implicados en la prevención y en el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix, existiendo una unidad específica para valoración de este problema. Por otra parte disponemos de un equipo multidisciplinario que puede realizar todos los procesos diagnósticos clínicos y radiológicos para el estudio de cada caso.

Citología cervicovaginal (prueba de Papanicolaou)

Es una prueba sencilla y no dolorosa que se realiza durante el examen ginecológico. Consiste en la extracción de células del cuello del útero y de la vagina y permite identificar, en la mayoría de los casos, las anormalidades celulares que preceden a la aparición del tumor de cérvix. Realizar esta prueba con regularidad reduce el riesgo de desarrollar un cáncer invasivo y la mortalidad secundaria al mismo. Se recomienda la realización de este test en mujeres que sean o hayan sido sexualmente activas, que no hayan sido sometidas a histerectomía o lo hayan sido por cáncer de cérvix o por lesiones premalignas, con edades comprendidas entre los 25 y los 65 años (recomendación de la CE). El límite de edad superior dependerá de si las dos últimas citologías son normales.

Prueba de ADN del VPH

Es un examen de laboratorio que permite, en las pacientes con signos de infección por el VPH, que se encuentran durante una prueba de Papanicolaou, identificar la cepa del virus responsable de la infección. La familia de VPH incluye docenas de variantes virales que confieren un nivel de riesgo diferente (alto, medio o bajo) para inducir el cáncer cervical.

Colposcopia con biopsia

Es un procedimiento que permite ver el cuello del útero y la vagina ampliados con un pequeño microscopio (colposcopio). Sirve para identificar la presencia de zonas anómalas en el cérvix y el médico especialista puede realizar biopsias de esas zonas que serán analizadas por el anatomopatólogo.

Exploración bajo anestesia

En algunas ocasiones la exploración ginecológica puede resultar dolorosa para la paciente, por lo que es aconsejable realizar ésta bajo anestesia general. Se suele aprovechar que la paciente está dormida para tomar biopsias.

En las pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer de cuello uterino es necesario llevar a cabo un examen completo de la pelvis, con el fin de establecer: el tamaño del tumor, si el tumor está confinado al cuello del útero o es localmente avanzado, es decir, si ha invadido los órganos adyacentes como la vagina, los parametrios, la vejiga o el recto.

Estudio de extensión

  • Radiografía de tórax: Permite valorar los pulmones y descartar la existencia de nódulos en los mismos.
  • Tomografía axial computarizada o escáner (TAC): Es una técnica que utiliza radiación ionizante, y ayuda a excluir la posibilidad de que el tumor haya invadido órganos a distancia (metástasis a distancia) como los pulmones o el hígado, además de ver que grado de infiltración local tiene el tumor de cérvix o si ha afectado a los gánglios linfáticos de la pelvis.
  • RM (resonancia magnética) de la pelvis: Es un método no invasivo que no utiliza radiación ionizante. Es la herramienta de diagnóstico que da más detalle anatómico en el estudio de la pelvis, sirve para evaluar la extensión local de la enfermedad (el tamaño del tumor, la extensión de las estructuras circundantes, la afectación de ganglios linfáticos).
  • Tomografía por emisión de positrones (PET): Es una prueba que es capaz de determinar la actividad de las células y así ayuda en el diagnóstico de extensión de la enfermedad, tanto a nivel local como a distancia.
  • Urografía intravenosa: La urografía intravenosa permite visualizar los riñones, la vejiga y los uréteres. Consiste en introducir un contraste por vía intravenosa que llega a la vía urinaria y la vejiga y así permite valorar la posible afectación de la misma por el tumor de cérvix.
  • Cistoscopia: Consiste en la visualización del interior de la vejiga a través de un tubo muy fino que se introduce a través de la uretra, para su realización se requiere anestesia general.
Permite determinar la afectación de la vejiga por el tumor del cérvix.
  • Rectoscopia: Consiste en la observación del recto a través de un endoscopio y permite visualizar si el cáncer de cérvix afecta al recto.

Tratamiento

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de cérvix o cuello de útero y tras la realización de las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para lograr la curación.

Existen varios tratamientos que se pueden emplear en las pacientes con cáncer de cuello uterino: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, que se pueden utilizar individualmente o en combinación. Pero los mejores resultados se obtienen con la coordinación, como en iTAcC, de un equipo multidisciplinar formado por ginecólogos, cirujanos generales, urólogos, radiólogos, anatomopatólogos, genetistas, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, que trabajan coordinadamente para realizar el diagnóstico y tratamiento del carcinoma de cérvix de manera personalizada. A este equipo se pueden incorporar los profesionales médicos de confianza de la paciente para colaborar en la decisión global de tratamiento.

Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer a la paciente las mayores posibilidades de curación.

Cirugía

Consiste en la eliminación del tumor por medio de una intervención quirúrgica, se pueden utilizar diferentes técnicas:

  • Conización: es un procedimiento que permite la eliminación de una parte del cuello del útero en forma de cono, se puede utilizar simultáneamente para fines de diagnósticos (biopsia ampliada) y terapéuticos, ya que es capaz de eliminar completamente y por tanto curar, los tumores in situ y en estadios iniciales.
  • Histerectomía: es la extirpación del útero (cuerpo y cuello), junto con los tejidos circundantes (parametrios) y la parte superior de la vagina. La histerectomía radical se acompaña a menudo de una linfadenectomía pélvica, en este caso se elimina el tejido graso que rodea a los vasos sanguíneos de la pelvis, que contiene los ganglios linfáticos. Durante esta cirugía, también en base a los factores de riesgo y la edad de la mujer o la extensión de la enfermedad se realiza en ocasiones la extirpación de los anexos (trompas y ovarios) Tradicionalmente, esta cirugía se realiza a través de la vagina o con una incisión abdominal (laparotomía) pero ahora está internacionalmente aceptado el abordaje laparoscópico, con lo que se reduce el tiempo de ingreso postoperatorio y la tasa de complicaciones.

Radioterapia

La radioterapia es una modalidad terapéutica que implica el uso de radiación ionizante, dirigida directamente al tejido tumoral, con el fin de eliminar el tumor. Para el cáncer de cuello de útero, este tratamiento también se puede utilizar en combinación con quimioterapia ya que esta hace que las células tumorales sean más sensibles a la radioterapia.

Dependiendo la extensión del tumor y el tipo anatomopatológico, la radioterapia se puede utilizar tras la cirugía o previa a esta en combinación con la quimioterapia.

El equipo de especialista de iTAcC decidirá cual es el esquema de tratamiento más adecuado a su caso concreto, contando además con una larga experiencia en la realización de tratamientos de radioterapia con intensidad modulada (IMRT) y guiada por imagen (IGRT) que permiten disminuir la dosis de radiación que reciben los órganos sanos (recto, vejiga, intestino delgado y médula ósea) administrando la dosis adecuada en la región donde está el tumor o en el lecho del mismo después de la cirugía.

Quimioterapia

La quimioterapia se puede utilizar antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor (neoadyuvante) en combinación con la radioterapia como tratamiento exclusivo y después de la cirugía (adyuvante).

Varias drogas han mostrado ser efectivas en el tratamiento del cáncer de cuello uterino. Los especialistas de iTAcC evaluarán, en función de las características relacionadas con la paciente y el estadio de la enfermedad, la necesidad de administrar un tratamiento farmacológico único (es decir, un solo medicamento) o una poliquimioterapia (es decir, la asociación de fármacos múltiples), siempre basados en los protocolos internacionales de tratamiento.

Utilizada en combinación con la radioterapia ha demostrado aumentar la sensibilidad de las células tumorales a la radiación y con ello se consigue mejorar el control local y la supervivencia de las pacientes.

Seguimiento

Tras finalizar su tratamiento el equipo de iTAcC establecerá unas revisiones periódicas que incluirán diferentes pruebas que variarán a lo largo del tiempo, para hacer un control de la posibilidad de reaparición de la enfermedad.

En iTAcC se dispone de los medios para efectuar el seguimiento y control de la evolución de las pacientes que han padecido un cáncer de cérvix con el fin de descartar la posibilidad de aparición de una recidiva de la enfermedad.

El seguimiento, como toda actividad oncológica en iTAcC, se hace de manera personalizada y con la cooperación, al ser una institución abierta, de los médicos que han intervenido en el diagnóstico y tratamiento de cada caso.

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